②清华大学附属北京清华长庚医院，102218 北京市昌平区立汤路168号
③清华大学精准医学研究院，102218 北京市昌平区立汤路168号
【关键词】长庚纪念医院 PF医师费制 薪酬分配 医师薪酬
【摘 要】通过对台湾地区长庚纪念医院实施PF医师费制度的历史演进分析，展示了不同阶段下PF医师费实施的重点和发展方向，并深入分析了这种演变存在的原因和整个体系的主要内容，期望对目前的医疗卫生体系改革，特别是公立医院改革中完善医师薪酬分配制度、凝聚医师人才、提高医院核心竞争力提供借鉴。
The historical of physician fee system in Taiwan Changgung Memorial Hospital and its reference / HE Jiyi, YANG Changqing // Chinese Hospitals. -2017,21(6):4-6
【Key words】Taiwan Changgung Memorial Hospital, physician fee system, compensation distribution, physician compensation
【Abstract】The historical of physician fee (PF in brief) system in Taiwan Changgung Memorial Hospital is analyzed in detail. In different period, the emphases of PF are different. The reasons and main contents are also deeply analyzed. It might be very beneficial to the mainland medical reform, especially to the physician compensation system reform in public hospitals so as to motivate physician talents and improve the hospital competency.
Author's address：Taiwan Changgung Memorial Hospital, No.5, Fuxing Street, Guishan Township, Taoyuan County, Taiwan, 33345, PRC
我国台湾地区长庚纪念医院实行的PF医师费制度在台湾成功地实行40年的基础上，进一步在厦门长庚医院、北京清华长庚医院也成功落地。因此完整地梳理PF医师费发展的历史经历，从中总结实施PF医师费的关键经验和重要节点，对于我国目前尚处于医改关键进程中的各种类型医疗机构都会大有裨益。
1 PF医师费的缘起与精神
PF医师费起源于美国的开放式医疗体系，在美国的医疗体系中医师属独立执业，大部份患者就诊时需先经门诊执业医师诊疗，在病重的情况下再通过医师预约医院、安排住院、手术等医疗活动，过程中产生给医生本人的医师费与医院住院产生的医院费用，由患者分别单独支付。这种医疗收费的方式，也被后来的医疗保险机构所采纳[1]。这种方式对于推动医疗发展，促进新技术研发，保障医师工作积极性，维护医师社会认同感都有巨大的作用。
1970年我国台湾地区还是一个完全封闭式的医疗体系，医师受雇于医院，医疗行为被视为医院的职务行为，医院要承担全部的医疗责任，所以医师的医疗服务，不论多少只能获得固定回报，且收入水平不高。医院的医师在外兼差现象屡见不鲜，不论公立、私立医院，甚至向病人收红包的现象也泛滥成灾。当时担任马偕医院副院长的张锦文教授，了解到这是台湾地区积存已久的问题，便开始思考建立一套可以激励医师、提高服务病人质量的办法，希望对病人、医师及医院都有好处，达成“多赢”的局面。有鉴于此，他就在马偕医院首先推出“指定医师门诊”，若病人指定看诊某位医师即收取指定医师费(private physician fee，PPF)，如此病人较能信赖医师。但是这项变革并未完全成功，因为指定医师费用较高，仅有少数患者负担得起，影响了低收入的病患看门诊及选择医师的权益与机会。在这一次变革的基础上，他转任到长庚纪念医院筹备处后，提出将医师指定费降低，让更多人付得起、使指定医师门诊大众化。因此效仿美国方式，根据医师向每个病人提供的服务量，向医师支付较低但是稳定的医师费(physician fee，PF)。因此医师通过收取医师费获得合理的专业报酬，自然愿意奉献更多的心力开门诊、收住院、做手术，为患者治病，使得医院营运效率大幅提高，医患间的关系也更为紧密。
可以说，我国台湾地区的PF医师费制度来自于开放式医疗体系的精神与理念，导入到封闭式医疗体系，强调主治医师的专业责任，将医保机构全部直接支付给医院的费用，再根据医院与医生对于疾病治疗的贡献程度进行分配，是一种基于专业合作分享的理念，形成医生和医院之间一种合伙关系，共同承担风险，分享共同收益。其中更是把医师的专业风险与回报，医院的经营风险与回报做了彻底的分割，从而完全保障医疗的专业化发展方向与努力，帮助更多的医师成为医疗大家，打造医疗专业能力，实现医疗保障目标的实现。而PF医师费制度，可以整体发挥医师的工作积极性以获得良好的回报，从而杜绝红包、回扣、过度医疗等陋习，让医疗回归其本质，重建医疗的社会形象与地位。2 长庚纪念医院PF医师费演变历程
2.1 筹划落地期
1973-1976年是王永庆先生萌生举办医疗机构想法，而恰好张锦文教授自美国学成归来，与王永庆先生进行了深入交流筹划。长庚纪念医院创办人王永庆创办医院的理念，就是要建立一所让普通民众看得起病的平民医院，因此长庚纪念医院在进行医师费制度设计始终坚持一贯原则，就是让医师可以通过自身提供医疗服务获得合理的薪酬补偿，正向激励医师士气与提高尊严。因此他在医师薪酬设计上接受了张锦文教授的建议，决定采用完全变动薪、没有底薪的PF医师费制度，各科医师收入都来自PF医师费收入，期望PF医师费制度的推行使得医师士气高、绩效高，有充分的责任感和主动性。
2.2 草创开幕期
1976-1978年是长庚纪念医院发展的起步阶段，此时的医师薪酬分配方式可以概括为以工作量为主的PF医师费制度：根据医师提供门诊、住院和手术等医疗服务的工作量，结合医疗服务项目定价的情况，按照PF医师费提成比例提拨。其主要发展指向是要引导医师尽心尽力地提供医疗服务。因此实际的PF医师费比例的设定原则是按照医师投注的心力、时间与贡献度的大小制定，并且明确为医师执行才有、开单没有的基本提取原则。凡经医师亲自操作或诊断、治疗，依各医疗服务项目不同，全额或部分提拨“医师费”。这一时期的做法有效地激励了医师的工作积极性，通过医师的勤勉、周到、细致的医疗服务，迅速提升了新医院的服务量，建立了新医院的良好形象与口碑，给病患不一样的医疗体验，打开了长庚纪念医院的经营局面。
2.3 成长成熟期
1978-1983年，长庚纪念医院迈入了快速成长阶段，并且医院在1979年取得了劳保业务定点资格，1981年又实施住院免收保障金制度，这些都为医院的大发展提供了强大的推动。而医疗团队的建设和管理，也日益重要，从只需要关注临床服务，要拓展到团队建设、科室公共服务、年轻医师的培养等。因此，长庚纪念医院的PF医师费制度也随之拓展，在医师专勤制度和主治医师负责制的基础上，引入医师共同执业的理念，参照美国加州医师诊查费的模式，融合医师的年资、教学研究以及行政负荷的合理性，对PF医师费制度进行了重构，特别是引入科内重分配机制来完善PF医师费制度。
为了达到医院的长远经营和发展目标，即医疗服务品质的提升、教学和科研水平不断进步及医务专科的长期发展，重分配所提拨的医师费归属到以群体执业为中心的医务专科层级，为该科医师共同拥有。经过科内重新分配后，再归入医师个人账户。重新分配的理念是兼顾服务、教学与研究，发扬群体合作的团队精神，以及尊师与敬重前辈的伦理价值。基于这3个理念，需要考虑医师的“年资”“服务收入”与“教学、研究与行政”3个维度，因此确定了科内各医师以相对积分的方式（年资积分、收入积分、科内积分）作为这3个维度的衡量，将提拨至专科的医师费依3种积分按比例重新分配，建立了“三三三制”重分配制度。然而，并非所有的诊疗收入都参与重分配，一些特殊的诊疗收入，如正常门诊时间外的门诊、手术、麻醉等诊疗费和其他经呈报核准的项目，包括健诊、特约门诊、厂区体检等的医师费，均不参与科室重分配。
2.4 发展进阶期
1983-1994年，长庚纪念医院大力引进台塑企业的管理模式，建立了完整的会计制度，健全经营改善基本要素的成本分析，做好各科成本管理，并建立合理采购制度与资材管理体系，实施信息化推动医疗事务改善。在这个过程中，PF医师费制度也得到了进一步发展，主要有两个方面，一方面就是因应医师收入两极化，推出保障薪和超限分配政策，以保持医师队伍的稳定和可持续成长。其中超限分配主要是为了避免医师可能会为了提高收入积分而无限制地诊治患者，导致医疗资源的过度使用和浪费，进而影响医疗服务品质等。也考虑让病情严重的患者能有机会由资深医师诊治，同时鼓励医师多从事研究与创新，因此设立医师费最高限额制度和超限基金制度，即分配的医师费超过上限金额标准的部分，需依一定的超限分配率（年资越低其超限分配率越低）缴回至超限基金，作为全院医师的共同基金，可用作退休金和医师出国开会、进修补助金，以及补助那些薪资收入较不理想的特定科别医师。另一方面则将PF医师费与分类管理结合的管理正绩效分享相结合，在确保医师获得专业回报的同时，对于具有经营天分的医师，通过分科经营的平台，分类管理的机制，获取管理正绩效。
2.5 提升完善期
1995-2003年，我国台湾地区全民健保的推出，将当地医疗体系的发展带入了新的阶段。2001年林口长庚通过了医学中心的评鉴。这期间，为了完成从医疗中心向医学中心的迈进，在设置研究计划能够享受医院补助百分之五十的研究补助金制度的同时，为了激励医师的成长，PF医师费制度也进一步增加了269条款以引导医疗团队面向科研的努力。269条款是针对主治医师晋升筛选及淘汰的制度：规定住院医师经过必要历练、升为主治医师后，一定要在2年内发表研究论文，才可聘任主治医师，这期间以备任的角色执业，可以获取PF医师费；6年内须取得讲师资格，否则院方就要考虑不再续聘；取得讲师资格后必须再发表研究论文，于9年内取得助理教授资格，否则就需考虑出去开业或走纯临床的路线。这是提高长庚医疗体系的医师水平，并确保医术领先的必要措施。269条款的形成，对于在主治医师责任制的体系下，完善PF医师费的激励机制，推动医疗团队持续专业化成长与发展，有着不可替代的重要保障。
2.6 整合输出期
2004-至今。这一时期长庚医院面临着健保总额支付制度变革带来的巨大冲击，如何提升品质，在既有格局下实现品质和经营突破是摆在所有人面前的巨大课题。长庚选择了两个面向，第一是整合医疗的发展之路，通过多学科整合来实现MDT下的医疗多专业整合和照护能力提升；另一方面则大力拓展，制定发展计划，先后落地了厦门长庚医院和北京清华长庚医院，实现了PF医师费激励机制在非营利性财团法人体制、独资营利性医疗机构和公立非营利性医院的成功运行。
3 PF医师费成功原因和关键内容
长庚纪念医院能够四十余年如一日地坚持PF医师费，最重要的核心在于对医疗本质的追求。首先是不以营利为目的的机构设置方向，从事医疗事业，促进社会公益福利。这个不以营利为目的，是切切实实从点点滴滴都要落实。在医院的建设和发展上，不仅体现为基金的大笔捐赠，更体现为台塑股份的持续分红，保障医院不必与患者争利。在医疗经营上，则通过社会福利基金的设立，每年按照医疗服务收入的盈余提拨10%来解决贫困急难患者的就医经济需求，也把医院经营的风险和医师的专业救助彻底分开，不让医师承担医院经营救助的责任。在和医师的利益结构上，明确医师的回报就是PF医师费的专业回报，并予以切实的保障，并且通过分类管理的方式，也开放医师能够在PF医师费的基础上获得专业管理正绩效的回报。先算账后干活的方式，和开放的运营平台机制以及PF医师费制度，有效地吸引了一大批优秀医师，并且激发了大家的工作热情、责任和积极性，在短短的时间内，就实现了长庚纪念医院的迅速崛起。
此外，PF医师费制度能够在长庚体系持续良好地发展，还有两项重要的外在制度支撑体系。第一是主治医师负责制，长庚纪念医院从20世纪70年代，就大力引进这一迥异于封闭式医疗体系内的三级仪式负责体系的医师责任制度，从明确医疗责任开始，大力推动了医疗品质的改善；通过医患关系的稳定建构，成功实现了医疗服务效能的提升；通过医师职务行使权的实施，切实保障了医疗服务风险的可控；所有这些，都为PF医师费制度的能够良好运转提供了扎实的基础，毕竟医师费是医师工作、责任和品质的货币化显示。第二个重要的机制是专科经营体系，这包括分科经营的机制和专科经理组织体系。这样的经营模式，可以清晰地界定医院和医师在为患者共同对抗健康风险时候在经济资源动用上的边界，进而可以落实到回报机制中去，从而稳定地实现PF医师费和医院费的持续循环。其中由于有专科经营体系的存在，医院的经营风险是有足够主体来承担相应的经营责任，并持续几十年实现了经营回报的正绩效。从而证明了在现代医疗体系中，资源运用的效率和效益是值得、也能够完全依赖专业运营体系来落实，可以让医师能够安心地持续获得PF医师费的回报。这是专科经营体系对PF医师费体系提供的最有力支撑，否则如果专科经营持续不下去，就难免侵蚀PF医师费的额度，最后造成PF医师费难以为继。
总的来说，PF医师费在整个发展历程中，最为重要的核心内容可以概括为如下几点：首先是要确立合理的PF医师费比例，依照医师投入技术力、风险及心力提拨医师费，明确执行者取费，鼓励优劳优得。其次是关注医师费总支出核算与持续校正：医院依据自身的情况，如医院属性、竞争力医师目标薪资、专科均衡发展等，确定目标医师费总额占总医疗支出值，进行调整校正。第三，引入重分配，基于团队照护的理念，以专科为单位实施医师费合并重分配，分配原则一般依照个体医师于服务、教学及研究的表现，衡量其对科内总体贡献，据以分配医师费。第四，设立保障薪制度：为了照顾医师基本的生活，以及一些不适合衡量绩效的特殊专科（如精神科），或保障医师出国进修时的收入等。如果医师该月份都正常出勤并执行医疗任务，但该月份的收入却不甚理想，医院就会从超限基金中提拨基本保障薪资，以维持医师的基本收入。
4 思考与借鉴
综合上述，从我国医疗卫生体制改革，特别是公立医院内部运营体系改革、收入分配制度改革的角度，我们认为可从几方面予以借鉴。第一，在借鉴引入PF医师费时，一定要从理念上认识到位，要坚定不移，要体会到PF医师费是一个医院医师各守分际的制度，是多劳多得、优劳优得的分配机制，否则局势无法持续。第二，在尝试引入PF医师费时，要明确医院自身发展的阶段和发展的重点，要明确是医疗业务发展为主阶段，还是要打造医教研体系为主，这是如何设计PF医师费、多少模块能够导入的关键，不能指望PF医师费是包治百病的灵丹妙药，需对症才能有效。第三，要充分认识到PF医师费制度本质上不仅仅是分配，而且是激发参与者的工作积极性，可以说是一种“赋能”的收入分配方式[2]，并且在运行过程中极大地缩减了分配的层级，做到了融合收入创造和收入分配两个过程。但在借鉴过程中，特别是公立医院引入PF医师费制度的时候，应该适当在收入分配端结合现有实际情况，特别是依岗位、职称的工资项目的实际情况来设计分配的模块和额度。第四，要充分考虑到PF医师费制度作为绩效制度的全局影响性[3]，除了要考虑薪酬分配制度本身的因素，还要在实施的时候充分考虑到外部制度环境因素的影响，把与PF医师费制度相对应的Attending医师责任体系、医师职务权管理体系、权责发生制的成本核算体系以及专科经营体系等，都要通盘进行考虑，尽可能全面地配套实施落地方案，以免绩效制度改革单兵突进带来的不适应问题。第五，要充分意识到PF医师费是灵活的机制，要时刻与医疗机构所处的外部环境相适应，比如在北京现在的医药分开综合改革中设立医事服务费的新形势下，PF医师费制度就更能够充分体现医生的劳务技术价值，有利于推广实施。
参考文献
[1] 杨长青,王克霞.再造医酬：PF医师费制度实战全解析[M].北京:化学工业出版社,2015：2.
[2] 邹新春. P F医师费：从分配到赋能的绩效转型[EB/OL] .（2016-05-06）[2017 03-06].http://www.cn-healthcare.com/ articlewm/20160506/content-1002947.html.
[3] 陈民,金玲,魏晋才.医师绩效评估系统的实践体会[J].卫生经济研究,2012,29(4):18-21.
通信作者
杨长青：清华大学精准医学研究院院长助理
E-mail：[email protected]
[收稿日期 2017-04-06](责任编辑 王远美)