【摘 要】有效的内部控制对确保医院经济运行、保障病人权益、提升医院竞争力具有重要作用。当前，公立医院内部控制存在内部环境欠佳、风险评估机制不完善、信息传递及沟通不及时、内部审计独立性差等问题，建议从改善内控环境、完善风险评估机制、加强信息化建设和内部监督组织体系建设等方面强化公立医院内部控制。
Innovation on hospital internal control / BI Ruomeng, WANG Hongtao, LI Qian, YU Wei// Chinese Hospitals. -2017,21(2):79-80
【Key words】public hospital, internal control, risk assessment, internal supervision
【Abstract】The effective internal control plays very important role on hospital financial management, assuring patient's rights and improving hospital competition. Based on the analysis of problems in hospital internal control such as bad environment, incompletion of risk assessment mechanism, behind time information transformation and inadequate internal audit, countermeasures including improving internal control environment and risk assessment mechanism, strengthening information system and inspection system are concerned to promote public hospital internal control.
Author’s address：Affiliated Hospital of Qingdao University, No.16, Jiangsu Road, Shinan District, Qingdao, 266003, Shandong Province, PRC
医改的继续深入，医疗市场竞争的日益加剧，以及国家对公立医院管控力度的不断加强和信息披露要求日益透明，对医院内部控制与管理工作提出了更新更高的要求。医疗行业较其他行业具有知识技术密集、难度大、耗材占比大、公益服务等特点，有效的内部控制对确保医院经济运行、保障病人权益、提升医院竞争力具有重要意义。医院需认真分析自身内控存在的问题和不足，在提升医院内控管理水平上下功夫。
1 医院内部控制的要素
公立医院内部控制的目标是合理保证医院医疗业务合法合规、保护医院国有资产安全与完整、保证财务会计报告及相关信息真实完整，提高医院医疗活动成效，促进医院实现发展战略。公立医院内部控制包括内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督等5个相互联系的要素[1]。内部环境是实施内部控制的基础，包括机构设置及权责分配、人力资源政策、医院文化等；风险评估是公立医院及时识别、系统分析医疗业务活动与实现内部控制目标相关的风险，合理确定应对策略；控制活动是公立医院根据风险评估结果，采取相应控制措施，将风险控制在可承受范围内；信息与沟通是公立医院采集与医院运营密切相关的信息，并将这些信息以适当的方式在医院内部各层级、部门、职工之间以及医院与外部之间及时沟通、有效传递和正确使用，要求信息完整准确且及时有效；内部监督是公立医院内部控制实施的重要保障，对医院内部控制的健全性、合理性和有效性进行监督检查，评估内部控制效果，发现缺陷，并及时改进。
2 公立医院内部控制执行中存在的问题
2.1 内部环境欠佳，无法为内部控制和风险管理提供保障
公立医院的内部环境包括组织架构、机构设置及权责分配、人力资源政策、社会责任及医院文化等内容。目前，有些公立医院的组织架构、机构设置及权责分配缺乏适当的公示与监督，存在职能交叉、缺失或权责过于集中的现象[2]；医院核心价值观、医院文化流于形式，在提高医院职工素质和技能、增强凝聚力、被全院职工认同等方面有待进一步提高。
2.2 风险评估机制不完善，无法实施动态有效的风险应对策略
医疗行业较其他行业而言，专业技术准入门槛高且终身需要继续教育，技术难度大且涵盖范围广，涉及预防、保健、科研、教学等，工作强度大且要求工作准确率、成功率高。医疗行业的风险不仅仅局限于内部经济运行中产生的财务风险，运营过程中还存在着战略风险、经营风险、法律风险等。医院的医疗行为可能产生医疗事故诱发医疗纠纷，物价公示不到位可能产生理解误差导致患者投诉与纠纷，一次性耗材的自付比例及金额解释不到位也可能引发医疗纠纷等。目前，有些公立医院对风险的评估仅限于财务风险而忽略了战略风险、经营风险、法律风险等。
2.3 内部控制制度不完善，缺少必要的控制活动有效性测试
有的医院虽然建立了一些内部控制制度，但缺乏科学性、严谨性，将部分业务规章制度当作是内部控制制度，其职责划分、奖惩标准不明确，稽核范围狭窄，影响了执行的效果；也没有针对医院的各环节、部门制定出相应的规章制度，实施过程中缺乏相应的激励与约束机制。医院缺少对控制制度、岗位职责、标准业务流程的有效性测试，不能及时进行缺陷修补，难以保证内部控制的有效性。
2.4 信息化程度低，内部信息传递效率与效果有待提高
目前，部分公立医院的HIS系统仅仅局限于临床一线，医院的财务系统、人力资源系统、固定资产及耗材系统等都是各自独立的子系统，内部信息对接效率不高。部分公立医院对信息系统及数据使用权限的界定不明确，保密措施不完善，密级程度界定不严格[3]。
2.5 内部监督制度不健全，无法为有效实施内部控制提供保障
目前，部分医院的组织架构中，内审部门是作为医院财务部的内设机构而不是独立设置的职能部门，严重影响了内部评价的独立性；大部分医院的内审机构主要审查医院的经济运行、合同设立、基建工程等而没有涉及医院医疗、护理、医技、科研教学等方面，内部审计的范围局限在经济领域而没有扩张到所有医院管理领域，影响了内部评价的全面性。
3 加强医院内部控制的建议
3.1 改善内控环境
内部控制制度是医院不断健康发展的基本保障，是全院职工行为守则的标准，良好的内部控制环境是内部控制得以顺利实施的基础[4]。公立医院内部控制要有全局观，要站在医院整体的高度开展工作，而不仅仅只是财务部门。医院院长要足够重视医院内部控制，把医院内部控制当作医院管理的重中之重。医院需按照“精简、高效”的原则，设置一套组织机构，明确各部门的职能职责，避免职能交叉、权力和责任缺失或过于集中。医院需构建有效的内部管理控制制度，并定期测试其有效性。
医院财务管理是医院内部控制的重要组成部分，而保障医院经济安全、高效运行是医院财务管理的重要内容。医院财务内部控制主要包括预算控制、收入控制、支出控制、货币资金控制、药品及库存物资控制、固定资产控制、工程项目控制、对外投资控制、债权及债务控制、财务电子信息化控制和监督检查等，要细化关键控制点的控制流程及制度。对医院的门诊收入、住院收入、医保收入实行三级审核制度，即收款员、收款（住院、医保）部门审核责任人和财务部门审核责任人3个层次。与收入管理相关的退费管理也是医院经济管理的重要内容，医院需分析识别产生退费的不同原因并制定不同的退费管理流程及办法，做到不相容职务分离，退费至少经过2个或2个以上互不隶属的部门处理。
医用药品和医用耗材成本占医院支出比重较大，一般为60%〜70%，是医院支出管理的重要监控点。医院要加强医用药品及医用耗材的精细化管理，制定专门规章制度，做好医用药品及耗材使用的知情同意签订工作，防范医疗纠纷。
医院在医用设备器械管理上重购置、轻管理，重拥有、轻效益，造成部分医用设备使用率低，投入产出比低。医院可利用预算管理制度控制科室支出，将大型设备仪器的购置、消耗、报废等计入科室成本，加强医用设备仪器的使用效率管理，纳入医院绩效考核；同时，正确计提医用设备的修购基金，列入科室支出，加强成本核算。
3.2 完善风险评估机制
正确认识并及时识别、系统分析医院的战略风险、财务风险、经营风险、法律风险等。医院应建立风险评估体系，对风险的要素、风险评估的方法和程序进行明确界定，并根据风险评估结果制定风险应对方案。医院应制定完善的不良事件和病人安全隐患报告制度、医药品差错事故管理制度、术前风险告知制度、自费耗材知情同意制度等。医务部门应定期对医院出现的不良事件、患者投诉及医患纠纷进行整理、归类、分析，协同临床科室共同总结产生此类问题的根源与发展细节，梳理现有内部控制制度及流程，持续完善并改进管理体系与内部控制流程，规避、减少或转移现有医疗风险。
3.3 加强信息化建设
信息在医院内部及时、准确的传递对贯彻落实发展战略、执行全面预算、识别内外部风险具有重要作用[5]。利用医院HIS、ERP等信息系统，有效整合资源，构建成本管理、国有资产管理、医用耗材器械物资管理、人力资源管理、收费管理等科学有效的信息系统，做到各科室、各部门子系统无缝对接，沟通及时、有效。
医院信息系统是医院进行精细化管理的基础，是医院进行内部控制的重要着眼点[6]。随着医改的深入推进，医院信息系统在居民健康档案、电子病历、移动查房、远程会诊等方面有着突飞猛进的发展，提高了医疗行业的工作效率，拓宽了医疗受益的维度与深度。但信息化的高速发展必须保证信息的质量和安全，信息系统的使用权限需要进行严格界定，医院要制定详细完善的权限管理制度和保密措施等，否则可能出现不良动机抄方、错误医嘱、篡改病历等不良事件。
3.4 加强内部监督组织建设
医院应科学合理地设置审计委员会与审计部门。审计委员会主要负责监督医院的内部审计制度及实施，提议聘请或更换外部审计机构，负责内部审计与外部审计之间的沟通，审核医院财务信息，审查医院内部控制制度等；审计部门负责医院内部审计工作，包括但不局限于定期审查医院财务会计报表、对外经济合同、医用药品器械耗材招标、后勤公司及其分公司的经营目标等。
参考文献
[1] Curtis P. The management of nonprofit organizations[M].New York: John Wiley & Sons Inc,1986.
[2] 何思中,林崇健,丁书琴,等.医院内控体系建设须防范的关键问题探析[ J ] .中国医院管理,2012,32(9):75-77.
[3] 李倩,崔慧婷,史俊毅.我院财务内部控制的做法及成效[J].齐鲁医学杂志,2014,29(4):365-366.
[4] 向炎珍.医院内部控制的特点及内部控制制度设计的重点[J].经济研究参考,2010(58):45-46.
[5] 尹桂英.中国医院加强内部控制建设研究[J].经济研究导刊,2013(34):163-164.
[6] 徐迅.医院内部控制执行力研究[J].卫生经济研究,2008,25(11):47-48.
通信作者
李倩：青岛大学附属医院财务科副科长、中级会计师
E-mail：[email protected]
[收稿日期 2016-12-06](责任编辑 鲍文琦)