【摘 要】急诊、急救医疗是医疗服务体系的一个重要组成部分，加强急诊科室和急救医疗中心的协作，是做好急诊急救工作的重要环节。因此，采取科学的管理方法与先进的信息技术，探索进一步加强院前急救与院内急诊协作的体制机制建设和信息化建设，有助于提升医院急诊急救能力建设，从而提升对急危重症患者的综合急救能力和水平，提高急救效率与质量。
Thoughts on enhancing capability of emergency treatment in hospital / DENG Yewen, GENG Na, JIANG Zhibin, CHEN Erzhen, JIN Rui, GAO Weiyi// Chinese Hospitals. -2017,21(1):5-7
【Key words】emergency treatment in hospital, emergency capacity, emergency management, information system construction
【Abstract】Emergency treatment in hospital is a main component of medical service system. Strengthening the cooperation of emergency department and medical emergency center is an important part in finishing the emergency treatment efficiently. Therefore, adopting scientific management methods and advanced information technology to explore the issue about the construction of institutions and mechanisms that further strengthens the cooperation of pre-hospital first aid and hospital emergency will help to improve the ability of emergency treatment in hospital. Consequently, the comprehensive emergency ability to treat severe patients is promoted and the efficiency and quality of emergency treatment is enhanced.
Author’s address：School of Mechanical Engineering, Shanghai Jiao Tong University, No.800, Dongchuan Road, Shanghai, 200240, PRC
基金项目：科技部创新方法工作专项项目(2015IM030200)
①上海交通大学机械与动力工程学院，200240 上海市东川路800号闵行机械群楼
②上海交通大学医学院附属瑞金医院，200025 上海市瑞金二路197号
近年来随着医学科学的发展，急诊急救医学的重要性正在被人们进一步认识和关注。院前急救和院内急诊担负着医疗急救任务和紧急救援任务，而急救中心、急诊科室是完成这两项急救任务的主体。急救医疗中心和医院急诊作为急诊急救医学体系的重要组成部分，发挥着不可低估的积极作用[1]。
1 急诊的现状及存在的问题
1.1 急诊医疗体系管理有待进一步加强
急救医疗作为医疗服务体系的一个重要组成部分，担负着抢救各类急危重症患者的院前急救、转送，各种突发性、灾难性事故的医疗救援工作。目前全国大中城市均已建立了较为完善的急救医疗体系，基本满足了城市居民的急救需求。但是，在整个医疗体系的管理方面，仍存在较多现实问题。
1 . 1 . 1 院前急救与院内急诊缺乏有效衔接。院前急救应严格遵循就近、就急以及满足专业治疗需要的原则，有针对性地及时把患者送到相应的医院，保障救治的及时性和有效性。但现实生活中，救护车送医较多地遵循患者家属的意愿，不管病情病种舍近求远送大医院的现象较为普遍，经常发生短时间内多辆救护车同时到院，导致大医院急诊拥挤现象较为突出，影响真正急危重症患者的及时救治。
1.1.2 院内急诊尚未完全实施分级诊疗。急诊分级诊疗可以有效保障急危重症患者得到及时有效救治。但因国内急诊预检分诊较多由护士来承担，预检分级分诊的准确性较多地依赖预检护士的工作经验和分诊经验，分诊准确性有待进一步提高。特别是一些潜在的高危患者，如不能及时有效识别，很容易延误治疗，患者安全存在较大隐患。
1.1.3 急诊患者的分流缺乏有效的激励机制。因整个社会医疗服务体系不健全，大病小病都往三级医院就医，导致三级医院急诊人满为患。又因缺乏有效的分流激励机制，导致急诊患者的院内外分流呈现较大困难，“肠梗阻”现象较为突出，大量经急诊抢救后病情稳定的患者滞留在三级医院急诊，使三级医院急诊有限的医疗资源得不到最有效的利用。
1.2 急诊急救信息化建设水平处于起步阶段1.2.1 急救医疗体系的信息化建设现状。随着城市快速扩张，公共安全压力增加、居民老龄化和人口流动带来疾病谱的变化等因素，公共卫生体系面临更高的挑战。传统模式的院前急救不能满足市民快速上升的需求，具体表现在院前急救与医院诊疗脱节、缺乏远程医疗救助手段、无法实现在线诊断和图像传输、不能进行路径运算从而缩短驾驶时间等。院前急救急需向数字化、智能化和信息化迈进。
1.2.2 院内急诊系统的信息化建设现状。急诊科任务急、工作量大的特点要求院内诊疗各环节均能准确、全面而又迅速地收集掌握患者本次就诊的所有医疗信息，同时可及时查询到以往就诊的各种医疗信息，实现患者在急诊和住院期间就诊信息的共享。要解决急诊科信息管理的特殊需求，离不开高效、运行良好的急诊信息化系统的支持，包括电子预检分诊系统、电子排队叫号系统、电子病历系统、危急值警示系统等。因此，加强急诊科的信息化建设，是提高急诊管理及救治水平的当务之急。
2 加强医院急诊急救服务能力建设的思考
2.1 加强急诊管理体制机制建设
2 . 1 . 1 加强院内急诊与院前急救机构的转诊合作体制建设。当今的急救医学主要由院前急救、院内急诊、危重症监护等急救各环节融合而成。院前急救是急诊医疗服务体系的最前沿阵地，院前院内急救无缝化衔接也是目前急救现状中最重要、最薄弱的环节。为达到快速、规范、优质、高效的急救目标，完善院内急诊与院前急救合作配合的机制建设，使院前院内急救实现一体化是非常重要的环节[2]。为了做好院前急救与院内急诊之间的有效衔接，医院急诊要进一步加强与1 2 0急救中心、航空警务队等院前急救医疗和转运机构的协作机制建设，明确双方各自的职责和定位，进一步细化患者转诊、联络、交接等各项工作流程，实现院前急救医疗与医院诊疗服务的有效交互。双方可定期召开联席会议，总结和评估在协作过程中存在的问题，提出持续改进的措施，确保患者在院前急救和院内急救中的无缝衔接，保障患者安全。
2.1.2 强化院内预检分诊机制。预检分诊在急诊医疗工作中是非常重要的一个环节，但在我国国内医院尚未形成一个统一的预检分诊系统，也没有统一的成文规定和具体操作程序，大多数医院采用危重患者开通绿色通道优先救治，一般患者根据护士的临床经验，初步判断安排相关科室就诊的方式进行分诊，并不严格区分患者病情的轻重缓急，也没有可以依据的急诊分诊标准和完备的分诊工具，对急诊患者病情的正确判断受到一定的限制，存在较大的医疗风险[3]。
2 0 1 2年9月原卫生部提出了急诊三区四级分诊标准，但是我国医疗服务标准制(修)订工作刚刚起步，相关经验、配套法律法规及标准等尚不完善，可操作性不强，预检分诊工作多数还是由护士按照经验或根据本院急诊工作模式来进行预检分诊，分诊模式多是分科模式分诊[4]。有效的预检分诊机制包括制定可操作性强的分诊标准、培训专业的预检分诊护士或医生、建立科学有效的考核管理指标对分诊效果进行评估。具体思路如下：（1）制定明确的可依据的分诊标准和规范。对于患者分诊级别的判定要有客观的指标，对不同分诊级别所对应的生命体征或具体症状进行限定和详细描述，分诊结果的可靠性不能仅仅依赖于分诊护士的急诊工作经验和分诊经验。（2）对分诊护士进行专业培训。在制定了明确的分诊标准后，应对分诊护士定期进行岗位培训，配备统一教材和培训考核标准。急诊分诊护士的培训内容应包括掌握分诊的作用和目标、分诊流程、分诊程度、分诊原则理论知识和操作技能以及群体的分诊程度等[5]，有条件的医院可尝试由医生分诊，以提高预检分诊的准确性。（3）建立分诊效果评价体系。定期对分诊工作进行审核评价，制定一套考核管理指标体系来评估护士分诊的准确性。具体考核管理指标应包括每一分诊级别的平均候诊时间、住院率、死亡率、患者分诊级别和医生初诊后分诊级别的一致性、患者满意度等。通过评核监督机制，有助于激励护士提高分诊准确性，从而进一步完善分诊系统[6]。
2.1.3 院内急诊分级诊疗的有效实施。实施急诊分级诊疗是保障危重症患者医疗安全的重要举措。大量的非急症患者占用急诊医疗资源是目前国内各大医院普遍存在的现象，导致真正的急危重症患者不能得到及时有效的救治，给危重症患者带来了较大的医疗安全隐患。因此，在院内一定要推行急诊分级诊疗措施，由医务人员依据患者病情的严重程度确定患者病情等级，并据此安排患者就诊及处置的次序，实现急诊急救的分类处置，保障急救患者能第一时间得到及时有效救治。分级诊疗的实施应贯穿患者急诊诊疗的全过程，包括检验、检查、治疗等各环节。
目前国内已初步建立急诊分诊标准和规范，以区分患者病情的轻重缓急，如1级（濒危患者）、2级（危重患者）、3级（急症患者）、4级（非急症患者），但标准仅为一个基本的原则，要具体实施还需要进一步细化，形成针对不同病情的明确可依据的适合本地区医院实施的分诊标准。急诊分诊标准作为一种病情评估工具，要求不同的分诊人员使用同一个分诊标准对同一患者进行分诊时，分诊结果应是一致的。
2.1.4 加强急诊抢救室-ICU一体化建设。危重症患者既是医院急诊优先救治的服务对象，也是ICU需要收治的对象，抢救室和ICU在救治危重症患者的专业方面具有高度一致性。急诊抢救—ICU连贯性一体化的建设是加强急诊科和ICU业务建设的有效运行机制。目前上海市医院的抢救室和ICU在人员编制、工作场地、仪器设备配备和诊疗技术开展等方面差异较大，尚未形成统一的规范，这些既是全市医院急诊科、ICU需要重点加快建设的工作，也是规范危重症患者抢救工作的重要任务。
为进一步强化抢救室- I C U的一体化建设，加强对急诊危重患者的救治，提高抢救成功率，首先要明确抢救室和ICU在危重症患者救治中各自承担的职责任务，确保从接诊危重患者的第一时刻就能够立刻采取急救措施，同时快速进行有效复苏、检查和监护；其次需明确患者从抢救室转诊ICU的标准和流程，畅通急救绿色通道，缩短患者从抢救室转诊到ICU的中间环节时间，保证有救治价值的危重患者在抢救室进行初步抢救后，能第一时间转入ICU，使危重症患者的救治变得更为顺畅和快捷，保障危重症患者院内治疗的连续性、系统性。
2.1.5 探索建立急诊患者分流机制。急诊患者的快速分流是急诊工作正常运行的基本保障。因此，应建立一套有效的激励和考核机制，保证急诊患者的院内外快速分流，实现不同级别医疗机构的医疗资源都能得到最充分的利用，符合医改分级诊疗的要求。（1）建立急诊患者的院内分流机制。随着社会老龄化的发展，急诊老年患者越来越多，其中不乏危重症患者，受医院绩效考核指标等多种因素的影响，急诊患者的院内分流呈现较大的困难，急诊患者滞留问题在各三级医院中较为普遍，因此必须建立一套行之有效的激励机制和考核机制，来引导专科病房对急诊患者的有效分流。（2）急诊患者的院外分流机制。目前，上海市三级医院都在积极响应医改号召试点医疗联合体建设，如何通过医联体建设，以三级医院为龙头，带动周边二级医院的共同发展，通过医联体成员单位间的合作，加强急诊患者的院外分流，也是可以试点探索的内容之一。以上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称“上海瑞金医院”）血液病医疗联合体为例，通过建立有效的双向转诊机制，明确转诊标准和流程，畅通双向转诊通道。医联体成员单位患者病情突然变化，上海瑞金医院急诊开通急救绿色通道进行救治，经过瑞金医院急救处理后病情稳定的患者，可转诊至医联体成员单位继续治疗。医联体的建立，不仅可提高患者对医联体成员单位的信任度，提高患者对转诊的依从性，还可以有效促进医联体成员单位的专科建设和人员培养。
2.2 加强医院急诊急救信息化建设的探索2.2.1 加强院前急救与院内急救的信息化无缝化衔接。通过信息化建设，使院前急救与院内急救实现实时信息交互和共享，实现患者院前、院内急救的无缝衔接。
实现急救医疗与医院诊疗服务的交互，急救车上的医疗系统能与医院急诊系统形成对接，使得医院能够提前进行患者分级分诊，缩短急救急诊流程。
通过车载终端实现对患者动态生命体征信息的实时监控，医院急诊系统可以实时接收患者生命体征参数和现场视频图像。医院急诊医生可以根据患者生命体征参数和现场视频图像，通过车载终端或移动终端向救护车上的急救人员提供远程指导救护，根据患者情况及时调整救治方案，必要时实施远程会诊和救治。
抢救室医护人员可以及时了解救护车的方位及救护车上患者信息，做好相应的急救准备。医院抢救室也可通过车载终端及时向急救车提供医院是否具有接收能力的信息，让院前急救人员了解医院抢救室是否有接收能力，便于急救车更有针对性地将患者送达合适的医院，争取抢救时间。
2 . 2 . 2 提升院内急诊信息化建设水平。通过信息化建设，不断优化就诊流程，同时实现患者在急诊救治期间全过程的信息采集和共享。
依据已建立的分级诊疗标准，建立急诊电子预检分诊系统，在预检分诊台配置必要的快速检测仪器设备，结合患者的主诉和患者基本生命体征的快速检测，由预检护士予以准确而快速的分诊，系统自动评估和进行疾病分诊分级，使来院急诊患者得到快速有效分流。
为了较好地解决诊室拥挤和混乱的排队情况，改善诊室候诊的杂乱环境，缓和患者等候的焦虑情绪，需要通过建设电子排队叫号系统，来保证不同级别的患者在不同的等待时间下可以得到及时诊疗。电子叫号系统的核心或最重要的部分是对患者排队规则的研究，可以采用科学管理的方法，对排队规则进行优化，如考虑按照不同级别的患者按照一定比例叫号等，逐步理顺急诊的就诊秩序。排队叫号系统应体现在急诊诊疗的全过程中，如诊室就诊、检验、影像学检查、急诊补液等各环节中，通过信息化技术手段实现急诊诊疗的全流程优化。
自助机的广泛推广使用。包括自助充值挂号机、自助查询机、自助打印机等，充分利用自助设备，满足患者不同的需求，当然医院在各种自助设备旁应尽可能安排志愿者，协助患者更好地使用各类自助设备。
加强急诊的时间窗管理。急诊工作的最大特点就是要体现急病急治。因此，诊疗过程中各环节的时间窗管理显得尤为重要，可以通过安装无线采集套件，系统自动采集患者到达急诊各个医疗点及滞留的时间数据，包括分诊到就诊的时间、就诊到离室时间、平均急诊滞留时间等，便于后台监控和持续改进管理。
电子病历的建设可以实现患者就诊信息的院内外共享。目前基于一些实际的困难，上海绝大部分医院的急诊尚未实现病历的电子化。为此，可以探索建立适合急诊工作特点的电子病历建设，如诊间就诊电子病历、抢救室电子病历、临观室电子病历等，可根据本院急诊常见病种，探索建立结构化电子病历模板，方便临床医生的同时，也便于职能部门加强后台的质量监控，同时也可实现患者在急诊和住院期间就诊信息的共享。
3 结论
采取科学的管理方法，加强院前与院内急救的无缝化衔接，加强院内急诊室急救与ICU救治的一体化建设，规范化分级诊疗程序，建立标准和规范，进一步优化就诊流程，使危重症患者得到快速高效安全的救治是保障患者安全的重要环节。与此同时，要顺应信息化时代的发展，加强院前急救与院内急诊各自的信息化建设，实现院前急救与院内急救的信息交互，提升对急危重症患者的综合急救能力和水平，提高急救效率与质量。医院急诊急救能力的体制机制建设和信息化建设双管齐下，有助于提升对急危重症患者的综合急救能力和水平，提高急救效率与质量。
参考文献
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[ 6 ] 郭艳枫,卢琳琳,林蔚,等.粤港两地急诊分诊差异性探讨及借鉴[J].中国实用护理杂志, 2011,27(13):66-68.
通信作者
高卫益：上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊部主任，副研究员
E-mail：[email protected]
[收稿日期 2016-07-07](责任编辑 张晓辉)