【摘 要】普通门诊预约诊疗是大型三级公立医院门诊发展的必然趋势。通过对普通门诊预约诊疗服务的现状进行分析，从牵涉人群众多、操作流程混乱；患者认识不足、观念尚未转变；信息系统待完善、服务流程待优化；患者依从性差、缺乏有效制约途径等方面阐述了普通门诊预约诊疗的瓶颈，并以皮肤科为普通门诊预约诊疗服务新模式的试点科室，制定符合医院的预约制度和就医流程，从而希望能有效分流就诊患者，减少患者的停留时间，改善就医环境。
Exploration of general out-patient appointment care mode in a large tertiary public hospital / LU Bing, YAO Ge, SHI Junfeng, ZOU Heng, PAN Chenlin, WANG Huiling, CAI Yuyang// Chinese Hospitals. -2017,21(1):69-71
【Key words】tertiary hospital, general out-patient care, appointment service
【Abstract】General out-patient appointment care is the inevitable trend of the development of large tertiary public hospital. Based on the status quo analysis of general out-patient appointment care, the common bottleneck of general outpatient care such as huge people flow, the confusing business process, laggard awareness on appointment service, lack of information system support and poor patient compliance were summarized. Taking dermatology department as a pilot department, new mode which matches hospital appointment regulation and business process is implemented to effective diffluence patient, shorten waiting time and promote medical care environment. Author’s address：School of Public Health, Shanghai Jiao Tong University, No.227, South Chongqing Road, Shanghai, 200025, PRC
①上海交通大学公共卫生学院，200025 上海市重庆南路227号
②上海交通大学医学院附属新华医院，200092 上海市控江路1665号
门诊是医院重要的窗口，门诊服务的优劣直接影响医院的综合竞争力，但如今大型三甲公立医院几乎都面临着门诊人满为患的窘境。门诊达到就诊高峰时，医院的门诊大厅、候诊区域都会变得拥挤不堪，付费、药房窗口、等候电梯都是排队的长龙。在充分利用医院现有资源的前提下，做到就诊患者的有效分流，以合理的时间安排来换取医院空间。真正做到把时间还给患者、把空间还给医院，在大型三甲公立医院实施门诊预约诊疗是必然的结果。
1 政策背景
2 0 0 9年原卫生部下发了《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》（卫医管发［2 0 0 9］9 5号）；2 0 1 0年《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》（卫医管发［2 0 1 0］1 4号）中，提出了要坚持推进预约诊疗服务的要求；2 0 1 1年《卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知》提出要通过规范预约诊疗服务平台、扩大开放门诊挂号预约号源、开展分时段预约、推进“预约优先”等方式进一步方便和引导群众预约就诊，通过推广实名制预约、切实加强医务人员出诊管理、有效降低患者爽约比例、注意隐私保护等途径保障预约诊疗服务顺利开展，同时实行三级医院预约诊疗服务信息月报制度[1]。2015年国家卫生计生委启动“进一步改善医疗服务行动计划”，提出三级医院逐步增加用于预约的门诊号源，利用3年时间，至2017年底，三级医院预约诊疗率超过50%，复诊预约率超过80%，口腔、产前检查复诊预约率超过90%。全面推行分时段预约，合理安排患者就诊、检查时间，尽量缩短在医院候诊时间。门诊患者分时段预约就诊率不低于预约就诊患者的50%。
2 现状及分析
目前，国内基本所有的三级医院都开展了门诊预约诊疗服务，也形成了众多关于门诊预约诊疗服务实践的研究文献。根据对现有预约诊疗服务实践文献的梳理，文献中取得显著成效和发展的大多数是针对专家门诊与特需门诊，大部分文献均对普通门诊预约诊疗服务有所提及，但将其作为主要研究对象的文献数量偏少[2]，因为事实上开展普通门诊预约诊疗模式的医疗机构就不多。
本文研究对象构建了适合医院自身的专家门诊与特需门诊分时段预约诊疗模式，取得了明显的实效，得到了患者的广泛认可。数据显示近几年专家门诊预约率呈逐年上升趋势，2 0 1 5年全院专家门诊预约达到78.41%，基本完成各科室专家门诊预约率大于50%，口腔科、产科大于80%的考核指标，而普通门诊2015年全院预约率仅为1.41%。对于普通门诊预约诊疗服务仅做到可以预约，但与其配套的相关服务、流程都没有跟上，实践效果并不理想，预约诊疗数量也较少。
3 普通门诊预约诊疗的瓶颈
在开展普通门诊分时段预约诊疗服务的筹备阶段，对接下来工作可能存在的瓶颈问题进行了调研，结合一线工作者的工作经验，制约普通门诊预约诊疗的因素可以归纳为以下几个方面。
3.1 牵涉人群众多、存在诸多不确定性
普通门诊相对于专家门诊、特需门诊，患者就诊人流量大，不稳定性高，就诊过程持续时间长，面向较为广泛的疾病，患者挂号并不直接点对点对接到医生，每次接诊的医生存在不确定性，这对普通门诊不同的接诊医生之间的相互合作提出更高的要求，是衔接患者和医院之间最重要的桥梁，非常考验患者和医院之间的“默契程度”。事实上医患双方对待普通门诊都比较随意，就医过程叫号等就医秩序易被打乱，医生的信心也不足，管理者同样缺乏良好的范例借鉴，医院出于种种考虑，对推进普通门诊预约诊疗的动力不足。
3.2 患者认识不足、观念尚未转变
预约和限号是捆绑在一起的，专家和特需门诊是限号，来现场很可能挂不上号，患者有意识会去预约，而现行的就医模式中，医院的正常工作时间内患者都能获得普通门诊号源，对患者而言预约就失去了意义。不限号的普通门诊就成为了预约服务的盲点，事实上患者对普通门诊预约的理解不够透彻，普通门诊的预约不是简单地为患者保留号源，更是为患者能错峰就医，缩短就医等候时间。
3.3 信息系统待完善、服务流程待优化
便捷、稳定、可操作性强的预约信息系统平台有助于改变医患双方对普通门诊预约诊疗迟疑的态度，转变为有效的实践。预约、排序系统需要体现预约患者优先；普通门诊各时段限制的预约总人数要合理、可行；提供面向医生的信息提示系统，及时了解患者人数，掌控接诊节奏；预约平台需包括多家手机运营服务商，解决固定电话预约问题，确保患者收到预约相关提示信息。辅助优化就医流程的设备需配套跟上，挂号、预约、付费、取报告等自助机器利用率待提高。
3.4 患者依从性差、缺乏有效制约途径
普通门诊预约诊疗是否能够顺利开展，更重要的是取决于患者的就医依从性。现在的就医模式中，患者预约门诊时不需支付任何费用，失约也不需承担任何责任，虽然很多医院都提及关于患者爽约的惩罚，规定患者若爽约累计达到一定次数会被列入黑名单，但这种安排很难得到上级管理部门的有效支持，患者也会寻找五花八门的爽约理由，造成这种制约形同虚设。同时更严重的情况是患者未按规定时间到院就诊，占据有限的医疗资源，医生在诊间空等患者，而对如何解决迟到的患者更缺乏处理手段。
4 普通门诊预约诊疗运行模式
本文研究对象作为上海市年门诊量排名第一的三甲医院，普通门诊患者数量众多，并且随着预约诊疗服务的深入，群众素质不断提高，患者已经意识到分时段预约门诊的价值。作为普通门诊，在预约上能有更灵活的时间安排，更充分地减少等候时间，预约普通门诊已经成为一大部分患者的切实需求。对医院而言，院领导开始高度重视和积极推进，不仅为了简单完成政策的要求，意识到预约能提高临床医生的工作效率，控制工作的节奏，改善就医环境。同时计算机技术的不断发展，预约平台的不断趋于正规，全面开展普通门诊预约诊疗服务已经具备人员和设备的基础。
4.1 确定试点科室
一个合理的试点科室直接决定了普通门诊预约诊疗工作开展成功与否的关键。为此，门急诊部在院领导的大力支持下，对各临床科室进行了深入调研，选定皮肤科为试点科室。皮肤科门诊具有独立的就诊区域，对于门诊患者就诊秩序的管理上相对容易，但2 0 1 5年皮肤科总门诊量、普通门诊量分别达到362592人次和239722人次，日均门诊总人次超过1 0 0 0人次，近3年来皮肤科门诊人次还保持5 %的同比增长，由于场地客观条件所限，患者候诊区域小，收费排队长等诸多问题亟待解决。同时皮肤病的种类繁多，有病毒性、细菌性传染性急性皮肤病，也有真菌性等需要长期治疗的慢性皮肤病，更有血管瘤、去疤激光美容等患者可以自行安排就诊计划的疾病。皮肤科试点普通门诊预约诊疗模式成功是具有一定的典型性及可推广性。
4.2 制定预约制度，完善就医流程
借鉴专家门诊、特需门诊分段预约诊疗流程的经验，门急诊部联合财务部、信息管理部对普通门诊预约诊疗中可能出现的问题制定了详细的运作细则。同样将普通门诊的预约时间段分成上下午3个，上午是8∶009∶0 0、9∶0 0 - 1 0∶0 0、1 0∶0 0 1 1∶0 0；下午是1∶3 0 - 2∶3 0、2∶30-3∶30、3∶30-4∶30。对各时间段的预约人次、就诊人次的限额进行了合理的安排，最后一个时间段根据普通门诊不限号原则不做限额。就诊序号原则上按照预约优先原则，预约时根据限额直接按照患者预约的顺序确定挂号号序，现场挂号患者号码在预约患者之后填充，但同时要求预约患者应在预约时间段的前半小时内付费确认挂号，未在未规定时间内执行的将取消预约，号源发放给现场患者。
4.3 利用信息化手段，优化预约平台
根据信息管理部提供的历年皮肤科的就诊数据，结合季节更替以预测皮肤科就诊患者的峰值和波谷，利用人工设置动态变化的各不同时间段接诊限额，在实际操作过程中，不断完善，保证医生不空闲，患者不久候。对于每天普通门诊预约的总体情况，信息管理部会有简单的汇总，在前一天的下午反馈给科室门诊相关负责人，科室根据预约情况调整门诊安排的医疗力量。信息管理部开发预约短信收发查询软件，预约诊疗专管员可以每天从后台看到预约患者是否收到医院发送的预约短信，让患者及时掌握预约门诊的动态及就诊的注意事项，感受医院人性化的关怀，提高患者对医院的满意度。
4.4 辅助配套设备上线，缓解诊区压力
就诊叫号系统升级优化，重新制定患者就诊流程，完善患者回诊、过号、插队等就医叫号规则，同时对门诊相关人员进行专门的岗前培训，务必做到关键岗位人员对制度流程、系统操作熟练掌握；配合门诊电子病历上线，取消门诊手工计价单，医生可以在诊间帮助就诊卡绑定银行卡的患者直接完成确认收费，自助设备打印发票，减轻付费窗口的压力，减少患者在医院停留时间；全院门诊诊区实现wifi网络全覆盖，保证患者轻松使用无线移动终端，安排志愿者服务小队推荐患者扫二维码使用医院官方的手机APP软件，绑定患者就诊卡，利用A P P软件中的手机候诊功能，告知患者之前的候诊人数，预估等候时间，当之前的候诊患者小于10人时，APP软件推送提示信息，提醒患者就诊，帮助患者合理安排候诊时间。
5 讨论与思考
5.1 综合性医院开展普通门诊预约诊疗势在必行
大型三级综合性医院人满为患，患者就医“三长一短”现象持续得不到改善。为了把握医疗市场动向，预测医院的患者流动情况，以及及时调整医院门诊布局、临床乃至辅助科室人员力量，提高医疗资源的利用率[3]，构建门诊动态化的管理，促使患者错峰就医，改善门诊环境，预约诊疗的适时出现是门诊整体管理发展的必经之路。
5.2 通力合作、持续改进是做大普通门诊预约的基础
预约门诊工作是医院医疗工作的一部分，需要各方面的配合及协调[4]。不但离不开院领导的全力支持，在实际操作过程中，职能部门更要从患者的角度，边做边摸索，不断完善、持续改进。大力宣传预约诊疗的优势，针对不同人群开辟多种预约途径，充分利用预约优先原则，鼓励患者大胆尝试，逐步转变观念。
5.3 创新服务、提升内涵是做好普通门诊预约的关键
实践证明患者的预约习惯是可以培养的，同时随着网络技术的不断发展，患者可以通过多种手段获取医疗信息，了解医生的排班情况，愿意有倾向性更合理地安排自己的就诊计划。通过创新服务举措，提升服务内涵，加强对外宣传，为患者提供更高质量更快捷的医疗服务，让患者了解预约的意义，通过预约诊疗服务，不断改善患者就医体验。
5.4 存在的问题
研究对象对于普通门诊的全预约诊疗模式仍然处于摸索阶段，制定的制度和流程还停留在理论层面，实际的实施效果还有待时间来检验，效果分析有待进一步研究。同时随着普通门诊预约诊疗工作的不断推进，势必会有更多的医院尝试，也有更多的患者去选择，但是应该意识到，普通门诊的预约制提倡的是以时间换取空间，运行模式的探索只能结合普通门诊预约本身特点取得进一步的完善，作为缓解现在三甲综合型医院人满为患窘境的补充，并不能根本上解决医疗资源紧缺的问题。
参考文献
[ 1 ] 王光明,许艳贞.国内门诊预约诊疗开展现状及未来发展趋势探讨[ J ] .中国社会医学杂志,2015,32(2):83-85.
[2] 陶敏芳,秦逸,刘威.我院门诊预约服务的实践[J].中华医院管理杂志,2012,28(1):37-41.
[3] 廖新波.我院开展预约服务的探讨[J].中华医院管理杂志,2003,18(7):434.
[4] 刘玉来,田继红.实行预约门诊服务的实践与思考[J].中国医院管理，2006,26(12):45-46.
通信作者
蔡雨阳：上海交通大学公共卫生学院副教授、硕士生导师
E-mail：[email protected]
[收稿日期 2016-05-20](责任编辑 张晓辉)