【关键词】公立医院 整合门诊 多学科协作诊疗
【摘要】目的：探索如何使整合门诊科目的设置、科室间的组合、专家的组成结构为最佳组合模式，如何定价收费既能体现公益性又能调动医务人员的积极性。方法：采用整合门诊科目调整前后门诊量的对比，以及满意度调查汇总分析。结果：整合门诊最佳组合应具备的几项条件：患者需求度高；参与科室和医务人员积极性高；科目设置通俗易懂；需要多学科合作解决的慢性门诊疾病。结论：整合门诊作为一种新型门诊模式，对解决涉及多系统、多脏器、跨科性的疾病患者“看病难，看病贵”的问题意义重大，值得在公立医院广泛推广。
Discussion on MDT outpatient care mode in public hospital / ZHU Hua, YU Zhuowei, ZHENG Songbai, YANG Zhifang, ZHANG Caiyun, CHEN Xiaoyi// Chinese Hospitals. -2016,20(7):14-16
【Key words】public hospital, MDT outpatients, MDT mode
【Abstract】Objective: To explore how to make the disease, the departments and the composition of the experts as the best combination in MDT outpatient mode. How to pricing the fee can not only reflect the public welfare but also mobilize the enthusiasm of the medical staff. Methods: the outpatient amounts and satisfaction rate before and after implementation MDT outpatient mode were analyzed and compared. Results: The best combination of MDT outpatient care should have several conditions such as patient's high demand, medical staff and relative department's high participation, subject setting straightaway and multidisciplinary cooperation needed chronic disease outpatient care. Conclusions: The MDT of outpatient care as a new mode in clinic has played important role on solving multiple system, multiple organ and interdisciplinary oriented disease and can be expanded in public hospital.
Author’s address：Huadong Hospital Affiliated to Fudan University, No.221, Yan'an West Road, Jing'an District, Shanghai, 200040, PRC
1 背景
近年来，“看病难、看病贵”等问题是各级政府和市民热切关注、亟待解决的难点和热点问题。随着多系统、多脏器、跨科疾病造成患者乱投医、投错医，单科依次排队，重复挂号收费、重复检查、重复处方以及为求医，这类病人长期往返于各有关科室和医院之间，费尽周折，但得不到及时合理的诊治[1]。因此，引导患者接受正规诊治，优化和缩短诊疗流程，降低医疗费用，建立和优化门诊就医方式已势在必行。
2005年8月，上海某三甲医院借鉴多学科协作诊疗(multi disciplinary team，MDT)理念开始尝试建立了整合门诊，即把跨科疾病患者引导至整合门诊，由2〜3位副高以上医师同时应诊一位患者，并在实践中逐步建立了规章制度和流程。2009年上海申康医院发展中心结合市级医院实际情况，制定并下发《在市级医院开展专病整合门诊试点工作的指导性意见》，旨在规范推进各市级医院开展整合门诊工作，以期缓解因三级医院分科较细造成涉及多科疾病、疑难杂症患者就医难等现状。该医院根据此指导性意见进一步细化了工作方案，有效促进了整合门诊的制度化管理和规范化运作。
整合门诊的开展在一定程度上体现了新一轮医改方案对公立医院公益性要求的办院方针和功能定位，是落实改善服务，提高质量，控制费用，便民利民的重要举措，缓解了患者“看病难、看病贵”的矛盾。开设整合门诊要结合医院学科优势和医疗特色，满足不同层次患者的医疗需求。在组织实施、科目设置、运作流程管理、诊后规范化分流及后续服务等方面要探索和创新，并制定相应的质量管理和监控指标，定期总结评估，提升整合门诊综合管理水平和服务质量。
在实际管理工作中，科目的设置如何优化，如何使科室间的组合、专家的组成结构更为合理，什么疾病种类适合在整合门诊中进行就诊，怎样的就诊模式更能使患者乐意接受，如何定价收费既能体现公益性又能调动医务人员的积极性等一直是管理部门的难点。通过近年来的分析与探索，初步得出整合门诊的最佳组合模式的条件。2 资料与方法
2013年底，对已开设的科目进行调研整理，多方积极听取关于科目设立、人员配备、诊室安排、流程的便捷及合理的费用范围等方面的建议和意见。采用书面访谈的方式对医护人员及患者、家属进行调研。对历年整合门诊工作量的统计分析，调整现有的开诊科目，增设有需求的科目，调整开诊时间和人员组合，并完善相关规章制度，合理调整收费项目及标准。
3 结果与分析
3.1 调整前后各科目的门诊量统计分析
根据医院发展及患者需求，整合门诊科目由原来的10个调整为12个，其中有新增的科目、更名的科目、重组的科目。根据每个科目的特色、患者的需求及参与诊疗医护人员的特点，制定人性化的管理模式，如就诊时间、就诊场地和地点，每次出诊的人员等。调整后门诊量有所递增，2014年较2013年上升14.92%，2015年较2014年上升3.86%；调整后的门诊量合计比前2年(2012年和2013年)上升20.29%。
3.1.1 足病整合门诊。科目调整后，糖尿病足整合门诊更名为足病整合门诊，其主要目的之一为了扩大接诊病人的范围，除了满足糖尿病足病的患者以外，还满足许多如血管病变、皮肤原因等造成的足病患者的需求；其二是根据患者的实际需求、项目特色，由原来的医生作为“召集人”（内分泌科、血管外科、护理部）改为由护理部主任护师作为“召集人”（护理部、内分泌科、血管外科、皮肤科），更好地体现项目特色。整合门诊模式的开展，为许多足病病人找到了正确的就诊方向，同时也为护理队伍带出了一批临床科研都擅长的梯队成员，近来足病整合门诊的门诊量占据整个整合门诊量的首位。
3.1.2 失眠整合门诊。诊疗特色是擅长于单纯性失眠、焦虑、抑郁等各种原因引起的睡眠障碍的诊治及安眠药依赖患者的药物调整及梯度撤药。很多患者通过该门诊渐渐摆脱失眠困惑，慢慢不再依赖药物入眠，深受接受过该门诊治疗的患者和家属的好评，满意度高达100%。
3.1.3 头晕整合门诊。根据医护人员建议及患者需求，重新调整了科室组合，由原来的神经内科、骨科、耳鼻咽喉科组合改为神经内科、伤外科、耳鼻咽喉科组合，发挥中西医结合在“眩晕、耳鸣、复视、头昏、头晕、行走不稳等症状”的诊断和治疗的特色，为不愿意接受手术治疗的头晕患者开辟了新的治疗途径，重新组合后，门诊量有所提升。
3.1.4 中医脑病整合门诊。中医脑病整合门诊的一部分患者主要表现为眩晕不适等症，使得头晕整合门诊分流了一定比例患者，而且中医脑病可接诊范围过大，显得定义不明确，使得门诊量呈下降趋势，有待进行调整。
3.1.5 肺小结节整合门诊。经过调研，肺部疾病整合门诊更名为肺小结节整合门诊，人员组合由原来的呼吸科、胸外科、放射科改为呼吸科、中医内科、放射科，从而突出特色，主要以中西医内科结合治疗为主，对不同分期的肺癌进行中西医结合治疗，提高临床疗效、改善患者症状、提高生活质量、延长生存期，为不能手术及手术后续治疗的患者提供了优质医疗服务。
3.1.6 骨松与骨质疏松性骨折防治整合门诊。结合医院优势学科特色，该诊疗目标为系统性治疗和管理老年性脆性骨折、多发性骨折、骨折后愈合不良、促进骨折愈合与早期功能修复、预防再次骨折的发生，通过该门诊项目探索中国老年人骨松与骨质疏松性骨折的防治方法。
3.1.7 减肥整合门诊和营养消化整合门诊。在充分调研访谈的基础上，根据患者需求，将原先的糖尿病与营养整合门诊及肾病与营养整合门诊调整为减肥整合门诊及营养消化整合门诊。减肥整合门诊主要通过针灸、穴位埋线结合膳食营养指导治疗肥胖症、高脂血症，营养消化整合门诊主要是针对临床常见的消化道疾病在运用药物治疗同时，配合营养支持治疗和饮食指导，为病人制定更为科学、合理、实用的综合治疗方案。自开诊以来，门诊量有所提升。
3.1.8 腰腿痛整合门诊。科目调整前腰腿痛、骨痛整合门诊以骨科为主导，作为“召集人”联合麻醉科和伤外科一起组成，骨科和麻醉科均为外科手术科室，来整合门诊的大部分患者是为寻求非手术治疗腰腿痛或骨痛的疗法，因此，开设以来不被患者接受。因此，调整为腰腿痛整合门诊，由针灸科、推拿科、伤外科组成，中医特色明显，针对腰痛伴有或不伴有下肢放射痛的腰椎间盘突出症、椎管狭窄症、间歇性跛行等采用中药内服、针灸、推拿、中药熏蒸、牵引等中医保守治疗方法，调整以后逐渐被患者接受。
3.1.9 胃肠肿瘤整合门诊。由胃肠外科、肿瘤科、放疗科组成，诊疗目标为对胃肠肿瘤病例（特别是胃癌、直肠癌），多学科共同讨论制定综合的、最优化和个性化的诊疗方案。
3.1.10 疮疡病整合门诊。该项目为调整后新建科目，由于疮疡两字很多患者不理解，所以问津者甚少。因此，对于管理者来说，应该尽量选用通俗易懂、便于患者接受及宣传推广的项目名称。
3.1.11 消化系及腹膜后肿瘤综合治疗整合门诊。该项目几经更名和重组，门诊量一直上不去，经多方调研和沟通，门诊量不足的主要原因在于医生积极性不高。究其原因，对于外科系统疾病，患者主要通过入院手术治疗为主，因此认为整合门诊意义不大。
3.2 整合门诊满意度问卷调研及分析 3.2.1 整合门诊患者满意度调查汇总分析。本次调查总人数为85人，其中男性占34.5%、女性占65.5%；＜30岁的占2.4%，30〜39岁的占12.0%，40〜49岁的占12.0%，50〜59岁的占18.1%，60〜69岁的占25.3%，≥70岁的占30.1%。样本患者来源最多的是上海市普陀区、徐汇区、长宁区和静安区4个区，就诊类别以城镇职工医保为主。
对知晓整合门诊途径的调查结果显示，通过网络、媒体、报刊等宣传知晓的占26.5%，通过来院就诊时医护人员介绍知晓的占19.3%，通过院内相关宣传资料介绍知晓的占38.6%，通过亲戚、朋友、患者等介绍知晓的占15.7%。
曾经就诊过的整合门诊占比前3位的是失眠整合门诊、足病整合门诊、腰腿痛整合门诊和肺小结节整合门诊（并列）。3.2.2 整合门诊医师满意度调查汇总分析。本次调查医务人员51人，其中男性占45.1%、女性占54.9%；年龄＜30岁的占4.0%，30〜39岁的占21.6%，40〜49岁的占31.4%，50〜59岁的占1.4%，60〜69岁的占5.9%，≥70岁的占5.9%；住院医师占4.0%，主治医师占5.9%，副主任医师占51.0%，主任医师占39.2%。被调查医务人员中，认为整合门诊收费偏高的占51.0%，认为价格适中的占9.8%，认为价格偏低的占39.2%。
调研结果显示，整合门诊作为一种新型门诊模式，确实解决了一部分患者“看病难，看病贵”的问题，尤其是涉及多系统、多脏器、跨科性的疾病。由于这类病人长期往返于各有关科室和医院之间，费尽周折，但得不到及时合理的诊治，造成了单科依次排队，重复挂号收费、重复检查、重复处方等现象。因此，整合门诊的开设引导这部分患者接受正规诊治，优化和缩短诊疗流程，降低了医疗费用。
4 结论与建议
4.1 结论
目前整合门诊运行模式更适用于以“症状”为主的，涉及多学科都可以诊治的交叉、边缘性疾病，一般一次是不可能解决，需要多次来院就诊[2]。目前，比较成功的几个组合均为以偏内科或护理性质的学科，因此整合门诊的最佳组合应具备的几项条件为：患者需求度高；参与科室和医务人员积极性高；科目设置通俗易懂；属于交叉或边缘学科，需要多学科合作解决的慢性门诊疾病。同时，为节省患者就诊时间，优化就诊流程，整合门诊内应增设集预约、预检、挂号为一体的服务窗口，提供便捷服务，缩短诊疗流程，提升患者就医体验。通过多年整合门诊的优化和规范化运作研究，已形成规范、可行、易于推广的整合门诊运作与管理模式。整合门诊科目设置的灵活性和科学性，体现了人性化管理理念，方便了患有多系统、跨科、疑难疾病者的就医，得到了患者的认可，其社会效益良好。整合门诊是解决患者“看病难、看病贵”的一条很好的途径[3]。
4.2 建议
整合门诊应根据各个科目不同要求安排诊室，保证医患双方在接诊和就诊时的良好体验。同时可以作为科研人才培养的基地[4]，整合门诊召集人均为学科带头人，推动学科与医学人才梯队建设。在课题实施过程中，运用、借助调研，对整合门诊管理制度进行优化建设，规范在医疗运作中的质量、安全管理模式，摸索出一整套适宜推广的整合门诊的科目设置、流程、收费等制度规范，落实和体现改善服务，提高质量，控制费用，便民利民的重要举措，使老百姓真正得到实惠。根据运行情况，实时调整整合门诊挂号收费，充分调动参与医务人员的积极性，体现医务人员劳动价值，使整合门诊更具有生命力。
整合门诊的开展在一定程度上满足了多科疾病、疑难杂症患者人群的需求，为该类患者提供了便民利民措施，深受患者的喜爱。通过不断的优化机制，改进方式，促进这个新型的就诊模式持续开展，在确保医疗质量、医疗安全和社会效益的基础上，调动各级医护人员积极性，提高工作效率，做到真正的“双赢”。
参考文献
[1] 王亚平,司马欣元,田静,等.综合性门诊医疗服务平台建设思考[J].解放军医院管理杂志，2013,20(2):194-196.
[2] 高解春,赵蓉,杜宁.开展多学科综合诊治协作提供整合门诊服务[J].医院院长论坛,2014,1(1):1417.
[3] 杜宁,于广军.上海市级医院开设整合门诊的实践[J].中国医院管理,2012,32(3):44-45.
[4] 叶平,李勇,谭艳,等.以联合门诊为突破点探索医院学科整合之路[J].西南国防医药,2014,24(4):444-445.
通信作者
朱华：复旦大学附属华东医院门急诊部主任，副主任医师
E-mail：[email protected]
[收稿日期 2016-03-18](责任编辑 张晓辉)