杂志汇中国医院

【摘 要】目的：从某新建公立医院实施药品零差率政策两年的实践，分析补偿机制对公立医院取消药品加成的实际影响。方法：运用描述性统计、均数及χ2检验等统计量分析对门诊及出院病人的费用构成及补偿率进行分析。结果：目前实施的价格补偿率仅为54%，对实施药品零差率后全面补偿到位的目标尚有距离。从结构角度，住院补偿率（36%）远低于门诊补偿率（67%）。结论：从实施药品零差率政策以及相应价格调整的补偿机制后，对政府财政支出产生了一定的压力，需要通过多种渠道配合进行应对；在医疗服务价格调整中应充分体现三级医院解决疑难病症的特点，采用多层维度的补偿方式增强服务能力；医院也需结合自身情况，开拓思路，大胆创新尝试建立新的改革举措。

The effect analysis on drug sale with zero makeup in a new tertiary hospital in Shanghai / WANG Chunming, ZHOU Ying, LI Jun, CHEN Yufeng, RONG Li// Chinese Hospitals. -2016,20(6):32-34

【Key words】public hospital, drug zero makeup, drug markup, compensation

【Abstract】Objectives:To analyze the actual effect of drug sale with zero makeup in a new built public hospital in Shanghai. Methods:Descriptive statistics and χ2 test were used to analyze cost structure and the compensation rate of outpatients and inpatients. Results:The current compensation rate is only 54%, far from the total compensation after implementing the policy. Also, the inpatient compensation ratio (36%) is even lower than the outpatients’ (67%). Conclusion:The policy is causing the pressure of the government expense which should be dealt with in multiple ways. Moreover, the compensation by increasing the price of medication is not able to present the value of tertiary hospital focusing on rare illness and the multi-level compensation methods should be used to increase the health service capacity of the hospitals. Finally, hospitals should try harder on innovation based on their own conditions.

Author’s address：Ren Ji Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine. No.160, Pujian Road, Pudong New Area, Shanghai, 200127, PRC

2010年新一轮公立医院医改启动以来，破除以药补医政策、推进医药分开机制成为该轮医改的核心部分之一 [1]。然而，在取消以药补医政策后，如何探索建立科学合理的公立医院补偿机制成为关键问题[2]。为此，政府职能部门、政策研究人员以及医院等各方面都对建立适合中国人口和经济发展水平的补偿机制提出了多角度的建议和改革举措[3-5]。本文从上海市某新建公立医院实施药品零加成政策两年以来的实践效果角度，探讨了目前实施的补偿机制对公立医院取消药品零加成的实际影响，同时对财政补偿的压力、医疗服务价格水平调整和医院角度的创新机制等方面进行了讨论。

1 背景

1.1 上海市公立医院药品零差率政策背景

根据2 0 1 2年1 2月上海市出台的《上海市进一步深化公立医院体制机制改革3年行动计划》[6]，在上海市稳步推行医药分开政策，全面实现“四个分开”，并首先在2009年上海市启动的“5+3+1”郊区三级综合性医院建设工程项目中的4所新建三级公立医院中实施药品零差率改革试点[7]
，同时相应上调部分医疗服务价格，尝试建立新的公立医院补偿机制[8]。与此同时，4所新建医院有3年过渡期（20132015年）。过渡期内由市、区政府财政按1∶2全额分担医院运营费用[9]。

1.2 上海市新建三级公立医院背景

上海市在郊区新建的4所三级公立医院，即在浦东、闵行、宝山、嘉定4个区分别引入仁济医院、瑞金医院、上海市第六医院、华山医院4所三级医院优质医疗资源，床位规模各600张[10]。本文所研究的医院为其中一所。该院根据上海市"5+3+1"工程要求，按三级甲等综合性医院水平设置，并拥有独立法人资格，占地6.8万平方米，总建筑面积8.2万平方米，核定床位600张，设置人员800名。截至2014年底，实际开放临床科室36个，专病门诊29个，整合门诊2个，专家门诊78个；开放床位397张。2014年门急诊人次近60万，出院人次1.54万。

2 资料与方法

2.1 研究对象及内容

选取上海市“5+3+1”工程中新建的某三级公立医院，以实施药品零差率政策后自2013年1月至2014年12月两年时间区内，在提高了部分医疗服务价格作为补偿机制后，该医院所有门诊病人和出院病人的费用构成及医疗服务价格提高后的补偿率。

2.2 统计方法

采用SPSS13.0软件对数据进行描述性统计、均数检验以及配对设计样本t检验[11]等统计量进行数据分析。

2013年和2014年全年门诊就诊人次分别为50.5和59.3万人次，相对应药占比分别为51%和50.8%，通过提升门诊挂号费等医疗服务项目对执行药品零差率的补偿率分别为71.6%和67.3%（表1）。

3 结果

3.1 门诊费用构成及补偿率

3.2 住院费用构成及补偿率

2013年和2014年全年实际占用床位数分别为93264和122016，相对应的药占比分别为36.1%和39.9%，通过提升部分住院医疗服务项目对执行药品零差率的补偿率分别为37.3%和36.4%，显著低于门诊补偿率，表明该部分医疗服务项目费用调整对药品零差率的补偿力度有限（表2）。

3.3 综合费用构成及补偿率

2013年和2014年全年全院药占比分别为43.3%和42.3%，通过提升部分服务项目对执行药品零差率的补偿率分别为56.9%和53.6%（表3）。

3.4 成对样本检验结果

成对样本检验结果显示，2 0 1 3与2 0 1 4年门诊就诊人次和补偿率的差异均有显著性统计学意义（P =0.001），提示在2014年门诊就诊人次显著提升的情况下，门诊补偿率显著减少。住院方面，在2 0 1 4年度实际占用床位显著上升的情况下，住院补偿率的差异无统计学意义（P =0.347），在31.5%〜44.0%。然而，在门诊就诊人次和实际占用床位显著上升情况下，综合补偿率减少的差异具有统计学意义（P =0.012）。

4 讨论

4.1 政府补偿的压力与方法

从实施药品零差率政策两年的情况来看，由于补偿率的不足，导致医院出现了财政补偿的需求，且补偿需求的总金额随医院业务量的增长不断提高。由于在上海新建三级公立医院试运行3年周期内，政府承诺由市、区二级政府按照1∶2的比例实行全额补偿，导致两级政府的财政压力均不断上升。然而，若不调整相应政策，政府将在医院达到满额运行时（即6 0 0张核定床位全部开放）达到财政补偿压力的顶峰。随着新技术和城市老龄化等其他各方面因素的影响，这一压力还将进一步加剧。另外，通过提高服务价格作为实施药品零差率政策的补偿，实际提高了医院的医保支出总额，政府相关部门间需要做相应的协调，进行全面考虑，避免医院医保总额的不足。

4.2 医疗服务价格水平调整

虽然补偿率的绝对差距与医疗服务价格的定位没有必然的联系，但从本轮实施的医疗服务价格调整来看，结合了医院临床专家的访谈意见均表明，本轮医疗服务价格的调整并未有效地体现医疗服务的劳动价值，更没有体现三级医院重点病种和重点手术的技术含量。从住院补偿率显著低于门诊补偿率的结果也清晰地反映了服务价格调整的不到位。另外，医疗服务价格的补偿机制目前来看还是单一维度的按需补偿，还未结合医院诸如单病种绩效、服务满意度以及公益性学科比例等多维度考量。上海申康医院发展中心自2006年起对上海市市级医院推行的院长绩效考核等措施中已经包括了上述维度[12]，如何将医疗服务价格补偿与此有机结合，充分体现三级医院着重关注和解决疑难病症和复杂性手术，并以此推动医院不断增强服务能力、不断改善运行效率。

4.3 医院角度的创新机制

医院需从自身角度根据自身情况，开拓思路，大胆创新尝试建立新的改革举措，从运营成本和人力成本等角度降低费用，从医院角度尽力缓解政府补偿压力。在降低运营成本方面，可考虑将社会资本嵌入整合，将社会化专业服务延伸到医院，通过与医院信息系统互联整合，建立更高效的供应链合作关系[13]。本文研究的对象医院在实施药品供应链服务外包措施后，年均节省人力成本731.9万元，节省药房面积740平方米，并且使药学人员更专注于药事服务，提升用药安全，增强对患者的药物指导。在降低人力成本方面，可考虑在行政管理架构的顶层设计过程中，采用精简高效的扁平化管理架构改革措施，降低人力成本。本文研究对象医院仅设置党政联合办、医务处、护理部、财务处和后勤保障处五个行政职能部门，基本覆盖医院整体运行的管理职能，同时满足医院逐步增大的业务量和发展需求，更节约了人力成本。

参考文献

[1] 饶克勤.公立医院筹资与补偿机制[J].中华医院管理杂志, 2015,31(3):161-163.

[2] 李芬,彭颖,金春林，等.实行药品零差率后公立医院补偿机制改革的探索及启示[J].中华医院管理杂志,2015,31(3):164-166.

[3] 周扬. 广东省部分公立医院药品零加成试点研究[D].广州中医药大学,2014.

[4] 敖检根,万贻平,熊卫红.公立医疗机构药品零加成后的影响及对策分析[ J ] .中国卫生经济,2011,30(9):24-26.

[5] 金春林,李芬,虞建明，等.完善公立医院补偿机制的建议[J].中华医院管理杂志, 2015, 31(3): 167-169.

[6] 上海市人民政府.上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2 0 1 3 - 2 0 1 5年）[EB/OL].（2012-12-25）[2016-02-01]. http://www.shanghai.gov.cn/shanghai/ n o d e 2 3 1 4 / n o d e 2 3 1 9 / n o d e 2 4 0 4 / n 3 0 9 7 1 / n30972/u26ai34399.html.

[7] 上海市人民政府.关于印发上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知[EB/ OL].(2011-06-21)[2016-02-01]. http:// www.shanghai.gov.cn/shanghai/node2314/ node2319/node2404/node26256/node26257/ u26ai27894.html.

[ 8 ] 上海市发展和改革委员会，上海市卫生局，上海市医疗保险办公室. 关于本市华山医院北院等四家医院部分医疗服务项目试行价格的通知[EB/OL].(2013-01-04）[2016-02-01]. http://www.shdrc.gov.cn/wjnew_detail. jsp?main_colid=381&main_artid=22016.

[9] 张文燕.李卫平:“5+3+1”推进上海公立医院改革[J].中国医院院长,2012(24):60.

[10] 上海市人民政府.上海市深化医药卫生体制改革100问[EB/OL].[2015-06-01]. http:// www.shanghai.gov.cn/shanghai/node2314/ node3124/node18452/node20020/u21ai516261. html

[11] 陈建平,宋国明,厉传琳等.上海市级公立医院改革与发展[J].中华医院管理杂志, 2014, 30(6): 401-404.

[ 1 2 ] 李卫平,狄文,沈洁等.医药分开改革下医院药品供应链服务外包的探索[J].中国医院管理,2014,34(6):9-10.

[ 1 3 ] 王炳顺.医学统计学及S A S应用(修订版).上海:上海交通大学出版社,2007:70-71.

通信作者

陈宇峰：上海交通大学医学院附属仁济医院会计师

E-mail：[email protected]

[收稿日期 2016-02-19]

(责任编辑 王远美)

基金项目：上海市卫生和计划生育委员会科研项目(2014073)；浦东新区卫生和计划生育委员会卫生科技项目(PW2014D-4)；上海交通大学医学院附属仁济医院南院管理专项基金(2014QDM13 )

①上海交通大学医学院附属仁济医院，200127 上海浦东新区浦建路160号