提高对抑郁症的识别、诊断和治愈
由中华医学会精神科分会中国抑郁障碍协作组编写的《中国抑郁障碍防治指南》（第2版）（以下简称新版指南）已于2015年下半年出版，本刊特邀专家季建林教授就新版指南的特点、抑郁症的普遍性和严重性，以及如何对抑郁症进行早期识别和治疗做相关介绍，以飨读者。
文/季建林 复旦大学附属中山医院心理医学科
抑郁症是最常见的精神障碍之一，是以心境低落、兴趣减退或精力疲乏为主要的临床特征，严重影响到患者的学习、工作、生活及其社会功能。存在患病率高（6%～10%）、复发率高（70%～80%）、自杀风险高（10%～15%），以及低识别率（不到10%）和低治疗率（不足10%）。如果不能得到及时有效与规范的治疗，会导致巨大的社会经济负担；根据WHO疾病负担报道，抑郁症所致疾病负担在全球非感染性疾病中列首位，占10%，近似于所有癌症所致疾病负担（11%）。或许个案会给人印象深刻，如2015年3月24日德国客机坠毁导致150人遇难是患抑郁症的副驾驶员蓄意所为。因此，早期识别与规范化治疗抑郁症非常重要。
看点一：新版指南有哪些特色？
1.重视循证证据，借鉴国内外研究
与2007年第1版抑郁症指南的最大区别在于邀请统计学与文献学专家参与文献的阅读与筛选，并统一制订指南的4级证据分级和推荐分级，力求客观、公正和切合临床实际。如优先推荐（A）须符合1级证据+临床支持，以及兼顾疗效和安全性评价。新版指南累计复习参考文献400余篇，总字数10万余。
2.强调抑郁症表现的多样性和复杂性
新版指南除突出抑郁症主要临床特征为情感症状、躯体症状和认知症状外，还就其他特殊的症状群予以叙述，如焦虑性抑郁、混合性抑郁、内源性抑郁、非典型抑郁、精神病性抑郁、紧张症性抑郁、孕产期抑郁，以及季节性抑郁等，并对儿童青少年、老年和女性等特殊人群的抑郁诊治提出了建议。
3.建议评估贯穿于整个的临床诊治过程之中
新版指南强调基于评估的诊断、治疗与协作医疗模式，改变凭借经验的传统诊治手段，提高抑郁障碍识别率，使抑郁障碍的诊疗规范化。对于存在抑郁症状的患者，应当进行完整的心理社会和生物学评估，以明确抑郁症的诊断。强调除症状学评估之外，还需包括：生活质量、风险评估（如自杀、转躁等）、共病躯体或其他精神障碍（如酒滥用等），以及治疗依从性、疗效、不良反应等评估。
4.明确治疗目标，强调全病程治疗和恰当选用有效的治疗方案
新版指南抗抑郁治疗的目标在于尽可能早期诊断，及时规范治疗，控制症状，提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，防止复燃及复发。成功治疗的关键需要彻底消除临床症状，减少复发风险；提高生活质量，恢复社会功能，达到真正的临床治愈。围绕治疗的目标，抗抑郁治疗需要涵盖急性期治疗控制症状、巩固期治疗预防复燃、维持期治疗预防复发。针对具体的患者以及医师的经验，可选择不同的治疗方案（如药物治疗、心理治疗和物理治疗等），不过，最常用的方案仍推荐药物治疗。
5.药物与心理治疗并重，均可作为优先推荐
新版指南推荐的一线抗抑郁药包括选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，如氟西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰等）、五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs，如文拉法辛)等。考虑到中国实情，对中草药（如疏肝解郁胶囊、圣约翰草等）在轻中度抑郁症中的使用也予以一定推荐。因为抑郁症的发生和复发与心理社会因素密切相关，因此心理治疗单用或与药物治疗合用常常是必要的，优先推荐的是人际心理治疗和认知行为治疗。但需注意，心理治疗一旦考虑使用，必须有机地整合到抑郁症患者的精神科治疗方案之中，而不是独立于整个治疗方案之外；另外，心理治疗师必须具备一定的资质、技能与受训经历。
6.预防复燃与复发，识别和防范复发的危险因素
抑郁症是复发率高的精神障碍之一，部分患者的病程特点是持续性的，因此需要长期治疗。新版指南针对抑郁症的疾病特点，强调急性期临床治愈、巩固期预防复燃、维持期预防复发的治疗三阶段，而原指南推荐没有巩固期，仅简单化要求抑郁症的治疗必须有急性期和维持期治疗。事实上，首次抑郁发作一般只需要急性期治疗缓解症状和巩固期治疗预防复燃，不需要维持治疗，维持治疗适用于3次及3次以上复发性抑郁症或者慢性抑郁症的患者，但如果存在表1所列的复发危险因素则推荐在第2次抑郁发作后需考虑维持治疗。
看点二：抑郁障碍的“一高一低”—患病率高，治疗率低
国内调查显示，抑郁障碍的患病率呈上升趋势。在上世纪90年代国内7个地区精神疾病流行病学调查数据显示，心境障碍的时点患病率为0.53‰，终生患病率为0.83‰，不足1%。但2003年北京15岁以上的人群抑郁障碍流行病学研究显示，抑郁障碍时点患病率为3.31%（年患病率为4.12%），终生患病率为6.87%，其中男性为5.01%，女性为8.46%。2009年英国柳叶刀杂志发表的我国4省流行病学调查资料，心境障碍的月患病率为6.1%，其中抑郁症2.06%，恶劣心境为2.03%，虽然患病率高，但治疗率不到10%。2014年《自然》杂志报道了全球抑郁症流行病学情况，其中中国的抑郁症患病率为3.02%。如果以3%的普通人群患病率来推算，13亿中国人中约有3900万抑郁症患者，但真正接受抗抑郁有效治疗的比例不足10%。
另外，在各个医疗机构诊治的内外各科患者中，抑郁障碍的患病率要高于普通社区人群。国内有许多研究显示，综合医院或基层保健机构中的躯体疾病患者存在抑郁症状的比例并不低，其中以神经、消化、内分泌和心血管等疾病的患者更多见（15%～30%）。如果不能及时处理抑郁相关的问题，会显著增加这些躯体疾病的复发、并发症的发生和死亡风险。因此，在这些躯体疾病的防治工作中已将抑郁症作为重要的危险因素之一。
表1. 抑郁症复发的危险因素
既往国内综合医院抑郁和焦虑症状的筛查一般使用医院焦虑抑郁量表，虽然其比较简便使用，但仍在实际工作中费时较多，难以推广。近年来国外有研究显示，可采用“90秒，4问题提问法”筛查抑郁（表2），如果回答皆为阳性，则建议需做进一步精神检查或转诊专科医师诊治，其诊断敏感性高达96%，特异性为57%～67%。
表2.抑郁症状的简易筛查
