杂志汇中国医院

【关键词】医疗质量 病案质量 医疗安全 考核系统

【摘 要】病案质量在医疗质量中起着基础而重要的作用。为进一步做好病案质量管理，医院结合原有HIS、EMRS和病案管理系统新开发了医疗质量与安全考核系统,增设病案质量管理指标和分值，纳入科室绩效考核；整合相关系统的病案管理功能；优化运行病历、终末病历和延迟病历检查流程；实现螺旋式PDCA结果反馈、实时数据查询和统计图表生成。最后讨论了数据校对，多部门协作等问题。

Analysis and promotion of medical record quality management based on the new medical quality and safety assessment system / XIE Ziqiu, LI Gang ,TANG Jinhui, HE Yi, XIA Haipeng, ZHOU Yu, SUN Xi// Chinese Hospitals. -2016,20(5):77-78

【Key words】medical quality, medical record quality, medical safety, assessment system

【Abstract】Medical record quality plays a fundamental and important role in medical quality. In order to further improve the medical record quality management, a new medical quality and safety assessment system was developed which combined with original HIS, EMRS and the medical record management systems of our hospital. Indicators and grades of medical record quality management were added for department performance appraisal. Related systems’ functions on medical record management were integrated. Review procedures of running, terminal and delay filing medical records were optimized .The spiral PDCA was used in results’ feedbacks. What’s more real-time data query and statistical graphs were generated. Data proofreading, multispectral collaboration and other issues were discussed. Author’s address：Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.1095, jiefang Road, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

病案质量是医疗质量与安全的基础，也是法律法规和医院评审的要求。病案质量管理作为医院一项常规工作已运行多年，在质控标准、评价模式、流程改造、信息化和无纸化等方面日趋成熟[1-3]。我院在原有医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMRS）和病案管理系统等基础上，新开发了医疗质量与安全考核系统（下简称考核系统），从考核内容、功能整合、质控流程、结果反馈等方面对病案质量管理进行了改进，提高了医院的医疗水平和管理水平。

我院在《医疗质量与安全考核标准》中增加病案质量管理的相应指标和所占分值，除病案书写质量（包括运行病历检查和终末病历检查）外、新增病案延迟归档率、病案缺陷率、病案问题是否及时修改三项指标。指标考核结果纳入每月的临床和医技科室绩效考核，促进临床和医技科室重视病案文书，不断改进病程和报告等医疗文书质量。基于医疗质量与安全考核系统的病案质量管理PDCA流程详见图1。

2 整合多系统病案功能

2.1 统一科室数据元标准

由于我院HIS、EMRS和病案管理系统使用的标准不尽相同，影响系统间数据的采集和交互。其中一个突出例子是不同的系统中科室名称有较大的不同，妇科计划生育的名称有妇计、计划生育、计划生育病房等。考核系统对包括科室名称在内的一系列数据名称进行标准化处理，确保各系统间接口数据准确，满足病案质量管理信息化的需要。

2.2 系统互补，数据比对纠错

考核系统可通过比对不同来源的同一指标数据，发现差异，返回问题并纠正原系统的相应错误。例如由于数据传输错误电子病历系统未能获取护士站办理出院的全部患者信息，导致出院患者信息不全，影响相应病案书写归档和整理统计。将医疗质量与安全考核系统中发现的不一致出院患者信息返回给电子病历系统，则可纠正错误。

3 主要模块优化

3.1 终末病历

医院终末病历质控除日常督查外，采取病案管理专家组成员检查的方式，既费时费力，还难以对日常书写病历的住院医师和进修医师产生影响，一份病历仅由一人评改，主观差异对评分影响大且部分专家评改粗糙，增加复核工作量。现由各科室选派主治及以上年轻医生若干名，每个医生评改2〜3份除本科室以外的其他病历，再由医务处组织专家组进行复核。这样既保证考核的公正公平，扩大终末病历质控影响范围，还对年轻医生进行了病历书写培训，一举数得。借助考核系统，实现终末病历筛选、检查分配、初评、复评、评分、反馈全流程管理。检查人员可直接在系统中评改并录入结果，减轻人工工作量，提高数据处理效率。将医务处组织专家组复核结果与初评医生检查结果进行比对，对初评医生评分表现进行考核，可作为医生病历书写质量培训考核的参考依据。

3.2 运行病历

目前运行病历质控采用电子病历系统中的31个质控条件实现自动判定，但由于数据量庞大，人工点选质控耗费时间长，在工作时间质控拖累服务器运行速度致系统时有崩溃。利用考核系统可以在服务器空闲时通过接口自动获取质控数据，省略了人工点选导出环节，将人力资源重点集中到关键的复核环节，切实改进运行病历质控流程，提高工作效率。通过在考核系统中直接进行点选修改，使复核质控数据更加便捷，并通过算法公式维护，实现质控分数自动计算，降低人为计算错误几率。

3.3 延迟病历

我院由于出院病人数量多，病案归档时间规定为出院后一周内，超出则按照延迟天数计算延迟金额，目的是督促科室及时书写完善病历。为保证医务人员正常休息时间，且考虑到医院实际情况，我院规定的节假日与国家法定节假日不完全一致。利用考核系统设置工作日和休息日，病案归档时间排除节假日，可更准确地进行延迟病历归档统计，满足临床医务人员实际工作需要。

4 结果反馈分析

4.1 结果反馈

运行病历、终末病历、延迟病历、缺陷病历质控的数据结果通过电脑和移动端录入、系统自动提取、表格导入等方式进入考核系统；在考核系统中完成数据整理和计算，生成考核分数排名和统计图表；再通过考核系统向相关科室自动推送考核报表和指标明细，并要求科室医疗主任和质控员进行针对性的整改后填写反馈整改意见。从结果反馈设计上，实现无缝PDCA循环，下一次考核结果基于上一次整改情况，促进医疗质量控制工作螺旋式上升和改进。

4.2 实时查询

每月或每季度的病历考核结果仍然具有较大滞后性，医院质控的趋势是前置再前置，事前预防胜于事后控制。以病历质控和病案首页数据为基础，科室管理人员希望获得更丰富和更快捷的指标数据，如出院例数、平均住院日、药占比、抗菌药物使用率等量化指标，便于科室尽快发现和解决问题。考核系统可实现病历质控数据等科室较为关注的质控指标实时查询，需要时科室即可自行查询获取。

4.3 统计图表

考核系统可将我院之前分散在多部门多系统中的病历质控数据汇总存储。作为一个病历质控数据库，随着时间推移，考核系统将发挥越来越大的作用。今后可直接在系统中进行时间纵向比较、科室横向比较、自动排序、生成统计图等。选择指标、区间、对象后考核系统将自动生成相应的统计图表，为管理部门和临床科室提供了较大的便捷性。目前统计时间基本单位为月，也可自动生成季度、半年和全年统计资料。

5 新增移动端

考核系统不仅安装在内网电脑中（数据保密要求），也可安装在例如ipad等移动端。移动端作用一是整合我院《病历质量检查扣分标准》，使工作人员进行病历检查时可以使用移动终端点选形式，直接将检查结果录入系统，减少人工手动输入，较大地提高工作效率；二是作为便携介质拓展系统使用的空间和时间。新增移动端需要工作人员积极配合，转变既往思维习惯和固有工作模式，克服困难，才能将其用好用够，发挥应有的作用。

6 讨论及建议

6.1 数据校对

我院之前已有诸多较为完善的系统，但各系统间相对独立运行，另外病案归档时间对DRGs指标和医疗质量评价均有影响[4]，以致各系统数据在统计口径、接口标准等均有差异，增加了考核系统核对数据的复杂性。在数据校对的同时，倒逼不能直接加以利用的业务系统修改漏洞，完善自身。

6.2 多部门协作

信息系统的建立需要医院行政管理、临床科室、病案科、计算机中心、信息科多部门沟通协作[5]，甚至职能集成整合[6]，制定符合SMART原则的标准体系，不断改进其他相关管理系统的功能模块，平衡医院管理要求和临床医技科室实际需求，不断拓展细化考核系统功能，促进病案质量不断提高。

6.3 病历内涵和编码质量

信息化手段能优化流程，提高效率，但也只能解决病案形式和时效问题，病历内涵和编码质量还需依靠临床三级医师的日常书写质控和病案管理人员专业知识。目前病案编码人员不足，专业水平较低[7]，对医保付费和开展DRGs产生不利影响。通过自我学习、适时总结、定期讨论，加强互动等多种形式，提高病案编码员工作能力[8]，增强临床医生病案书写的质量意识和法律道德修养。

参考文献

[1] 高峰,石建,董晓建.数字化病案管理系统的研究现状与发展趋势[ J ] .中华医学图书情报杂志,2011,20(12):62-65.

[2] 黄鹏,梁耀基,何丽萍.医院评审对病案管理工作的促进作用[J].中国病案,2012,13(3):8-10.

[3] 谢子秋,方鹏骞.我国侵权责任法实施后对医疗行为变化的影响[J].医学与社会,2013,26(3):61-64.

[4] 李莉.病历及时归档管理对诊断分类相关组的影响及医疗质量评价[J].中国医院,2015,19(3):69-71.

[5] 李卫红,王宇,刘国华.构建多系统的病案管理功能模式[J].中国病案,2015,16(6):6-9.

[6] 张萍,邱立,刘慧.大数据思维框架下医院“质量数据管理中心”的集成构建[ J ] .中国医院,2015,19(3):30-32.

[7] 吕建波,吕璐.河北省45家三级医院病案室现状调查研究[J].中国医院.2014,18(12):14-16.

[8] 甄洪芳, 李杨,李一童. 提高病案编码员的工作能力势在必行[J].中国医院.2014,18(7):76-77.

通信作者

李 刚：华中科技大学同济医学院附属同济医院医务处副处长，博士研究生E-mail：[email protected]

①华中科技大学同济医学院附属同济医院，430030 湖北省武汉市解放大道1095号